各县（市、区）人民政府，市城乡一体化示范区管委会，市人民政府各部门：

为贯彻落实习近平总书记关于医保基金监督管理工作的重要指示批示精神和党中央国务院、省委省政府决策部署，巩固全市群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作成果，建立事前、事中、事后全链条常态化监管机制，防范虚报冒领、侵占挤占医保基金，全面提升医保基金使用监督管理的制度化、规范化、法治化水平，现将有关事项通知如下。

一、建立事前监管机制

（一）强化医保政策宣传与教育。定期开展医保政策普及活动，通过多种渠道（如线上平台、线下讲座、宣传手册等）向定点医药机构、参保人员宣传医保法规和政策，明确虚报冒领、侵占挤占医保基金的法律后果。举办医保知识培训，提高定点医药机构工作人员和参保人员对医保基金合理使用的认识。（责任单位：市医保局）

（二）严格协议管理。严格执行医保定点准入、退出管理制度，依法依规严肃查处欺诈骗保等违法违规行为。强化年度考核的奖惩激励机制，考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。（责任单位：市医保局）

（三）推动定点医药机构加强自我管理。推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，规范设置内部医保管理部门，切实履行医药机构自我管理主体责任。全面、准确、及时上传相关数据至医保系统，实现医保系统与医药机构信息系统的互联互通，确保数据的准确性和及时性。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）

（四）推进医药卫生、医保行业自律。鼓励并促进医疗机构、零售药店、医师、护士、医保等行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。严肃查处不合理诊查、过度治疗等违规行为，严禁为医务人员设定创收指标。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）

（五）开展自查自纠。定期整理发布医保基金监督检查发现的典型性、顽固性、苗头性问题以及群众关注高的问题，实行负面清单管理，公告警示、引导规范医保定点医药机构医药服务行为。医保定点医药机构要根据问题清单、负面清单第一时间开展自查自纠，主动退还违规资金，并举一反三，整改相关医药服务行为。（责任单位：市医保局）

（六）落实举报奖励制度。进一步畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、核查、处理、反馈流程，不断提高举报案件办理质量。认真落实举报奖励制度，及时、足额兑现奖励资金，持续调动全民参与监督医保基金使用的积极性。（责任单位：市医保局、市财政局）

（七）落实社会监督员制度。鼓励社会各界参与医保基金监督工作，聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员使用医保基金行为进行监督，实现政府监管与社会监督的良性互动、同向发力。（责任单位：市医保局）

二、建立事中监管机制

（一）强化智能监管。依托全国统一的医保信息平台，综合运用智能监管、宏观决策大数据应用、信用评价管理等子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态监管。建设异地就医医保基金综合监管模型，适时将监管模型并入商丘市医保基金反欺诈反滥用大数据综合监管模型。充分利用现有视频监控、人脸识别设施设备、大数据分析手段，提高发现和锁定医保基金使用违法违规行为的能力，为现场执法检查和精准打击提供数据支撑、信息预警。（责任单位：市医保局、市行政审批政务信息管理局）

（二）抓好专项整治。聚焦重症医学、药品耗材、检查检验、康复理疗、骨科、血液净化、心血管内科等重点领域，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，深入查处医疗保障领域违法违规问题，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，形成医保基金良性运行环境。（责任单位：市医保局、市检察院、市公安局、市财政局、市市场监管局、市卫生健康委）

（三）加强审核稽核。建立规范的初审、复审两级审核机制，合理配置初审复审岗位。充分利用智能审核平台，实现初审全覆盖和随机抽查复审不低于5%，加强医保基金支付范围内（含医保三大目录限定不予支付范围）医药费用的审核，防止超范围支付。制定年度监督检查计划，开展现场检查与非现场检查、自查与抽查、日常检查与年终检查等，年度内实现辖区内定点医药机构现场检查全覆盖。（责任单位：市医保局）

（四）强化专项审计。审计机关重点对医保基金运行、医保重复参保及报销、药品超标加价、超标准收费、分解住院、挂床住院、虚开药品检查等问题进行精准审计。（责任单位：市审计局）

三、建立事后监管机制

（一）完善信用监管。完善医保基金监管信用体系建设，科学合理设置医疗保障领域信用评价指标，实行信用等级分级分类监管，将信用等级与医保基金监管检查频次、处罚裁量、资金拨付、协议考核、业务办理、信用支付挂钩，强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，完善信用修复、异议申诉等机制，维护信用主体合法权益。（责任单位：市医保局、市发展改革委、市市场监管局）

（二）建立案件移送机制。明确案件移送标准和程序，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处。落实行刑衔接机制，加强行政执法与刑事司法事前、事中、事后有效衔接，依法严厉打击医疗保障领域违法犯罪行为。加强医保部门与法院、检察院和公安等部门会商研究，及时解决调查取证和法律适用难题。落实行纪衔接机制，及时将涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索移送纪检监察机关处理，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。（责任单位：市医保局、市纪委监委机关、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局、市检察院、市中级法院）

（三）强化激励问责。加强整治虚报冒领、侵占挤占医保基金问题工作考核问效，对失职渎职导致重大风险和严重后果以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，严格追究责任；建立基金监管工作容错纠错制度，建立责任追究与尽职免责事项清单，细化追责免责情形，释放监管工作压力，激励监管队伍轻装上阵、担当作为。（责任单位：市纪委监委机关、市医保局、市卫生健康委）

（四）落实信息披露制度。定期公布医保基金监管工作成果、违法违规医药机构信息，依法依规及时曝光虚报冒领、侵占挤占医保基金问题典型案例，强化警示震慑；医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况；定点医药机构及时向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。（责任单位：市纪委监委机关、市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）

四、建立支撑保障机制

（一）加强组织领导。成立工作专班，工作专班由市医保局主要负责同志为召集人，市纪委监委机关、市医保局、市公安局、市卫生健康委等13个市直单位分管负责同志为专班成员，统筹协调全市医保基金综合监管工作，推行“数据共享、线索互移、联查联办”机制，解决整治虚报冒领、侵占挤占医保基金工作中的重要问题。

（二）提高能力保障。根据基金监管、医保经办岗位设置需求和一事双岗双审要求，保障基金监管和经办服务必要的人力配备、执法经费和业务用房，依规配置执法用车和执法装备。加大引进医学、信息、法律等相关领域人才，大力开展监管队伍培训，强化实战练兵，积极参加国家、省飞行检查、交叉检查。

（三）强化数据分析。借助第三方力量，依托大数据技术，医保部门每月召开一次医保基金支付DIP运行情况分析会议，对参保人数、基金收支、住院人次、费用增长、医保结算疑点数据等情况进行全面研判，对医保基金使用率异常增长的医疗机构实行预警提醒，对疑点线索突出的医疗机构进行重点抽查，加强对医保基金使用行为的实时动态监测，有效防范化解医保基金运行风险隐患，实现定点医药机构事前提醒、医保经办机构事中审核和医保行政部门事后监管等全过程智能监控的目标。

（四）深化以案促改。聚焦打击欺诈骗保、维护基金安全，大力开展医保基金安全法治宣传。坚持落实“一案一整改”，把当下改和长久立相结合，在查办虚报冒领、侵占挤占医保基金背后腐败和不正之风问题的同时，深入推进以案促教促改促治，注重总结发案规律，对案件中暴露出的共性问题、典型问题和制度机制问题，督促全市各级医保部门举一反三，健全规章制度，规范权力运行，构建工作机制，巩固医疗保障领域专项整治工作成果。

本通知自印发之日起试行，各单位在执行过程中如遇问题，请及时向市医保局反馈。

附件：防范虚报冒领侵占挤占医保基金监管职责分工

商丘市人民政府办公室       

2025年3月5日       

（此件公开发布）　　

附  件

防范虚报冒领侵占挤占医保基金监管职责分工

市、县两级政府：对本行政区域防范虚报冒领侵占挤占医保基金监管工作负领导责任，在基金监管法治建设、行政执法、信息共享等方面发挥主导作用，统筹辖区内各部门资源，形成监管合力。督促所属相关部门和下级政府认真履行监管职责，加强监管能力建设，积极推进跨部门综合监管。

市纪委监委机关：监督推动医保基金领域相关职能单位切实扛牢主体责任，深化运用“组组会商”机制，及时传达上级工作要求，协调解决困难问题，优化下步工作措施；对于工作推动不力、成效不明显的，及时制发“四书两函”；深化运用“四种形态”，结合医疗保障领域欺诈骗保案件查处情况，深挖彻查各类虚报冒领、侵占挤占医保基金背后的腐败和不正之风问题，以及医保基金监督管理使用方面存在的腐败和不正之风问题。

市医保局：牵头建立健全医保基金安全防控机制；监督管理纳入医保支付范围的医药服务行为和医药费用；规范医保经办业务；推进医保智能监管系统建设应用；依法查处医疗保障领域违法违规行为；每季度将医疗保障领域欺诈骗保案件查处情况，向纪委监委、公安、检察院、法院、卫生健康、审计等有关部门进行通报，重大案件或特殊情况及时沟通，商请相关部门提前介入，严厉打击欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。

市检察院：依法对医保基金的监管和使用履行法律监督职责。对涉嫌欺诈骗取医保基金的案件审查逮捕、审查起诉，必要时可提前介入，引导侦查取证。对因法院民事诉讼中生效判决、裁定、调解等司法活动导致医保基金流失的，可依法启动民事检察监督程序，并支持相关部门参与民事诉讼挽回国家损失。对履职过程中发现的损害医保基金、侵害国家利益的违法行为依法启动公益诉讼监督程序，通过提出检察建议、提起诉讼等方式督促有关部门正确履职，切实保护医保基金安全，保护国有财产权益，维护国家利益。

市中级法院：负责依法审理欺诈骗取医保基金的案件并提供判决数据。市、县两级法院在审理案件过程中涉及到医保报销后又向侵权人主张的，人民法院及时向医保部门移送案件材料，医保部门审核案件材料后，依法追偿。如果医保部门认为需要参加诉讼的，及时向人民法院提交申请。

市发展改革委：加强信用信息归集共享，全面归集医疗保障领域公共信用信息，依据相关部门共享信息，形成医疗保障领域定点医药机构和参保人员信用信息记录。依托市信用信息共享平台，重点推进定点医药机构服务协议、行政处罚信息及时向社会公开。加强诚信宣传教育，将医保诚信主题宣传纳入全市总体信用宣传范围，引导全社会牢固树立诚信意识，弘扬诚信道德风尚。

市公安局：依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件经审查符合立案条件的，及时立案和侦办，对案情重大的成立专班，快速侦办。

市民政局：加强与医疗保障部门信息共享，按照有关规定向医保经办机构提供火化人员信息，有效防止冒用死亡人员医保信息骗保套保。

市财政局：做好医保基金监管经费保障，审核汇总全市职工、居民医保基金的预决算，加强对医疗保障资金财政专户中医保基金的监管，确保专款专用。

市人力资源社会保障局：互通社会保险基金监督信息，实现信息共享、结果互认。

市卫生健康委：加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。依法纠正和查处违法违规诊疗行为，负责建立行业行为规范，对医疗机构、医师、护士行为进行规范约束。

市审计局：负责对医保基金监管相关政策措施落实和医保基金收支情况进行审计监督，督促相关部门履行监管职责，及时将工作中发现的各类欺诈骗保问题线索移送相关部门查处。

市市场监管局：负责查处医疗机构收费价格违法违规行为；负责监督管理医药机构的医疗器械质量安全；加强药品零售及使用环节药品质量监督检查，依法依规纠正和查处违法违规行为；负责对医疗机构使用医疗器械的监管，查处违法违规购销医疗器械的行为。

市行政审批政务信息管理局：负责医保智能监管系统电子政务外网、云资源、数据共享等基础技术支撑。