近日，我市印发《关于进一步加强防范虚报冒领侵占挤占医保基金工作的通知》（以下简称《通知》），现就《通知》有关内容解读如下。

　　一、什么是医保基金？

　　医保基金(医疗保障基金)是指由城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

　　二、医保基金管理中虚报冒领、侵占挤占是指什么？

　　医保基金管理中的虚报冒领，指的是单位或个人通过编造虚假事实或提供虚假材料，以不正当手段骗取医疗保险基金的行为。这种行为通常包括虚构医疗费用、虚报药品和诊疗项目、冒用他人医保卡等。

　　医保基金管理中侵占挤占是指单位或个人利用职务之便，非法占有或挪用医保基金的行为‌。

　　三、能否通报一些虚报冒领侵占挤占医保基金典型案例？

　　（一）2023年1月，栾某得知徐某有特殊门诊医保，经二人共谋后，由徐某以其自身服药为名虚假购药，栾某对外售药赚取非法利益。2023年3月,二人开始分工合作，由徐某从当地县人民医院、县中医院购买华佗再造丸和脑心通胶囊药品，栾某负责对外转售牟利。截至2023年11月案发，二人通过诈骗行为获利近90000元，造成国家医保基金损失共计119400余元。法院经审理认为，被告人徐某、栾某以非法占有为目的，虚构医疗需求骗取医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。综合考量二人认罪悔罪、退缴医保基金损失等情节，依法判处被告人徐某有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币3000元；判处被告人栾某有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币2000元；追缴全部医保基金损失11万余元，退还医疗保障机构。

　　（二）2017年9月至2018年11月，被告人王某在某市医保窗口工作期间，利用负责医保基金报销复核、付款确认等职务便利，先后在市医保局医保系统查询到患者42人(次)之前报销的住院医疗费信息后，擅自使用同事的网银U盾和密码进入医保局内网系统，将上述患者住院医疗信息重新录入，再利用复核报销数据等权限对重复录入的报销信息进行审批复核和付款确认，套取医保基金132.1万余元。后通过同样手段虚构报销重症慢性病门诊特殊药品费用信息，套取医保基金38万余元，后王某向公安机关投案。法院审理依法以贪污罪判处王韬有期徒刑六年六个月，并处罚金人民币五十万元。

　　（三）2020年3月16日11时24分许，许某富驾驶电动三轮车与张某中驾驶的电动自行车相撞，造成张某中开放性颅脑损伤。事故发生后，张某中隐瞒交通事故，在某医疗集团总医院意外伤害无第三方责任个人承诺书上签字，共骗取医保基金21.98万元。2024年5月张某中被移送起诉，涉案资金已全部退回。

　　（四）医保部门在专项检查中，发现某市民营医院存在违规开展中医定向透药治疗、超标准收费、重复收费、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、降低住院标准、分解住院、本院职工工作期间考勤表正常但在本院住院、虚构中草药费用、虚假住院等违法违规使用医保基金行为，涉及违规使用医保基金82.79万元。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规金额82.79万元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款99.9万元，解除医保服务协议。涉及卫健部门法律法规的线索移交卫生健康部门处理，涉嫌欺诈骗保的问题线索移交公安机关立案侦查。

　　四、《通知》出台的背景是什么？

　　医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，关系到每一位参保群众的切身利益，其中存在的虚报冒领侵占挤占医保基金问题严重威胁着医保基金的安全，更影响着人民群众的切身利益。为全面贯彻落实习近平总书记对医疗保障基金监督管理工作的重要指示批示精神，结合我市实际，市医保局组织起草了《通知》，由市政府办公室印发。

　　五、《通知》的工作目标是什么？

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，坚持党委领导、政府负责、社会共治相结合，加快构建事前防控、事中处置、事后提升的全链条常态化监管机制，聚焦解决群众反映强烈、社会关注度高的虚报冒领、侵占挤占医保基金问题，推动当下改和长久立相结合，全面提升医疗保障基金使用监督管理的制度化、规范化、法治化水平。

　　六、《通知》出台的文件依据是什么？

　　根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《河南省人民政府办公厅关于印发加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知》(豫政办〔2023〕55号)。

　　七、《通知》的主要措施有哪些？

　　聚焦解决群众反映强烈、社会关注度高的虚报冒领、侵占挤占医保基金问题，全面提升医疗保障基金使用监督管理的制度化、规范化、法治化水平，建立事前、事中、事后监管机制。

　　一是强化医保政策宣传与教育，定期开展医保政策普及活动，严格执行医保定点准入、退出管理制度，推动定点医药机构加强自我管理，建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度。促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。落实举报奖励制度和社会监督员制度，持续调动全民参与监督医保基金使用的积极性，鼓励社会各界参与医保基金监督工作。

　　二是强化智能监管，充分利用现有人脸识别设施设备、大数据分析手段，提高发现和锁定医保基金使用违法违规行为的能力。聚焦重症医学、药品耗材、检查检验等重点领域，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，建立规范的初审、复审两级审核机制，加强医保基金支付范围内医药费用的审核。

　　三是完善医保基金监管信用体系建设，实行信用等级分级分类监管。建立案件移送机制，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处，强化激励问责，加强整治虚报冒领、侵占挤占医保基金问题工作考核问效。

　　八、《通知》涉及哪些单位的职责分工

　　《通知》对市、县两级政府，市政府有关部门进行了明确职责分工，包括市纪委监委机关、市医保局、市检察院、市中级法院、市发展改革委、市公安局、市民政局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市行政审批政务信息管理局等13个单位。

　　九、《通知》实施时间

　　《通知》自2025年3月5日印发之日起试行。

　　十、参保人员，在医疗机构就医时，应当注意什么防止被骗取医保基金?

　　1.务必妥善保管好个人医保卡，切不可随意将医保卡留置在定点医疗机构。需警惕部分医疗机构可能会利用您的医保卡，虚构医药服务项目、安排虚假住院事宜，进而以您的医保身份来骗取医保基金。

　　2.切勿贪图小便宜，某些医疗机构通过诸如住院、开药减免费用、签约赠送礼品等方式加以诱导，甚至可能借你住院、开药之机，虚构医药服务费用，从而骗取医保基金。

　　十一、日常生活中，杜绝虚报冒领侵占挤占医保基金，参保人还应该注意什么?

　　1.严禁将个人医保卡交由他人冒名使用，必须实名就医、购药。

　　举例来说，若将你自己的医保卡借给亲戚或朋友，让他们以你的医保身份去住院并进行医保报销，这种行为是绝对不被允许的。

　　2.不能重复享受医疗保障待遇。

　　依据规定，通常情况下是不允许重复参保的，不过在某些特殊情形下，可能会出现重复参保的现象。例如，在老家原本就有医保，之后到青岛工作，单位又为其缴纳了医保。在此种情况下，倘若生病住院产生了医疗费用，那么只能选择在一个参保地进行报销，而不能重复报销费用。

　　3.不能利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物等。

　　例如:有些人把开出的降压药进行转卖，这种行为是违法的。应该根据自身实际需求开药，吃多少就开多少，要合理使用医保基金，既不能浪费，更严禁转卖药品以非法谋取利益。

　　参保人还要注意，有些医疗费用也不能使用医保基金:

　　1.应当从工伤保险基金中支付的，不能使用医保基金，如果隐瞒事实，使用了医保基金，也是违法的。

　　2.依法应当由第三人负担的医疗费用，也不能使用医保基金，比如，打架斗殴受伤的、或者有第三方责任的交通事故等，如果隐瞒事实使用医保基金，也是违法。

　　3.需注意的是，若在境外就医，此情况将不被纳入基本医疗保险的支付范畴(无法享受医保报销)。

　　十二、如果使用医保基金违法了，会受到什么处理呢?

　　1.追回损失的医保基金，也就是违反规定使用医保基金，医保报销的费用，医保部门都要追回。

　　2.依据具体情形，对于存在违法违规行为的参保人，将予以暂停联网结算3个月至12个月的处罚。这意味着，此后若该参保人再需住院或者前往社区开药，需要先自行垫付医疗费用，然后前往医保部门进行手工报销。

　　3.如果是故意骗取医保基金的，还要处2到5倍的罚款。

　　4.如果骗取的医保基金达到一定数额，根据规定，还将移送到司法机关进行处理。

　　十三、违法使用医保基金，还会涉嫌犯罪，这是怎么回事?

　　根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，欺诈骗取医保基金，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　打个比方：如果以骗取医保基金为目的，把医保卡借给亲戚、朋友冒名住院，或者通过隐瞒事实，伪造、变造证明材料等手段，骗取医保基金，达到一定数额的，就有可能犯罪。

　　十四、如果骗取医保基金数额较大，涉嫌犯罪了，医保部门会怎么处理?

　　根据相关规定，骗取医保基金5千元以上的，将移送司法机关调查处理。如果司法机关调查证实，骗取医保基金达到5千元，根据《中华人民共和国刑法》第266条规定将处3年以下有期徒刑;如果达到5万元，将处3以上10年以下有期徒刑;如果达到50万元，将处10年以上有期徒刑或者无期徒刑。

　　十五、如有虚报冒领侵占挤占医保基金线索如何举报？

　　可电话举报或邮寄问题线索进行举报。

　　举报电话：0370-3221110（工作日）

　　邮寄地址：商丘市睢阳大道和长江路交叉口南50米路西，商丘市医疗保障局基金监管科（409室）。

　　解读单位：商丘市医疗保障局

　　解读科室：基金监管科

　　联系电话：0370-2653873

（市医保局供稿）