许春进、张传忠代表：

您提出的“关于调整重症患者支付方式，实行按项目付费的建议”收悉。经与市卫生健康委员会共同研究，现答复如下：

一、为推动支付方式改革，我市出台多种配套政策，如推动分级诊疗的DIP基层病种，实施同病同城同价；设计辅助目录，识别不同疾病复杂程度，对不同年龄、不同肿瘤分型、不同CCI指数的疾病实行不同价值的付费；实行特例单议制度，对出现的危急重症病例、费用超高病例实行单独核算分值，保证结算的合理性和科学性。最大程度发挥价值的引导作用，促进医保基金合理使用。2025年，我市根据国家局及省局下发的DIP2.0版目录制定我市病种目录库，对不同操作费用超过15%的病种，列为新增病种，同时进一步优化辅助目录，细分为329个分型，进一步增加了支付的精准性和科学性。

二、对于住院时间长，花费较高，病情复杂，用药复杂，使用新技术、新业务的患者，医保局组织特例单议进行评审，保障患者需求的同时，提高医保基金使用效率，促进医疗技术发展。在对2024年特病单议时，我市打破重症病例比例限制，专门对医疗机构报送的重症病例进行评审。但在评审过程中，发现相当数量占比的重症并非真的重症，比如无重症类相关操作，或者在重症监护室时间极短。2025年国家局规定特病单议比例不超过本地区出院总病例的千分之五，医疗机构需进一步了解规则，更需在平时做好病种管理和费用管控。

三、重症患者单次费用极高，DIP改革方向要求全覆盖，若完全放开按照项目付费，虽缓解医院的成本顾虑，但可能会造成部分医院过度医疗，也可能会加剧医保基金穿底风险。因DIP规则为大数据模糊算法，所有病种为数据加权平均，因此医院收治病例盈亏不一是DIP算法的特点，如何更好规避亏损，除了做好病种管理，还要如实填写医保结算清单，为精准付费提供精确数字。

四、加强医院管理，提升成本控制能力。医疗机构推动临床路径标准化建设，按照重症患者DIP病组临床路径指引，规范诊疗行为。充分发挥重症医疗质量控制中心作用，定期抽查重症病例，对偏离路径的高成本病例进行复盘。加大成本精细化管理指导，发挥绩效考核指挥棒作用。

五、强化基金管理，回归治疗本质。目前医疗费用的构成仍然为传统的按项目收费，由于医疗服务内容纷繁复杂，而且专业性强，在多做项目多用药多得绩效多收入的粗放式增收驱动下，过度用药、过度检查、过度用材等过度医疗状况是常态。随着医保支付方式改革的不断深入，医疗机构和医生对DIP付费规则逐步熟悉。在医疗机构外延性扩张不变的前提下，不可避免地会倾向于将医疗服务行为向更趋利的方向进行适应性调整，由此也带来一些新的基金安全风险，包括高套病组、低标入院、分解住院、转移费用、推诿患者等。规范诊疗行为，适应DIP支付方式改革，是基金监管的要求，也利于医疗机构自身发展。  

DIP支付方式改革目的是医保基金得安全，医疗机构得发展，参保群众得实惠。为了贯彻国家政策，在实施过程中需要医疗医保齐心勠力，步调一致，相向而行。商丘市医保局将持续深入贯彻落实国家和省部署，充分吸纳人大代表提出的宝贵建议，加强医保政策宣传，不断提升医疗资源和医保资金使用的科学性、规范性，切实保障人民群众健康权益。

再次感谢您对医保工作的关心与支持！