李艳霞代表：

您提出的“关于促进多方联动，实现医、保、患三方共赢的建议”收悉。现答复如下：

近年来，商丘市医保局聚焦医药服务领域，持续推进医保支付方式改革，进一步完善机制、规范流程、消除政策死角、提升服务质效，推进医保和医药服务高质量协同发展，努力实现“医院实力有提升、医保基金可持续、参保群众得实惠”三方共赢，切实减轻参保患者费用负担。随着医保支付方式改革的不断深入，医疗机构和医生对DIP付费规则逐步熟悉，在医疗机构外延性扩张不变的前提下，不可避免地会倾向于将医疗服务行为向更趋利的方向进行适应性调整，由此带来一些新的基金安全风险，包括高套病组、低标入院、分解住院、转移费用、推诿患者等。我局立足实际，根据我市支付方式改革特点，开展以下工作：

一、高位推动，强化组织领导

成立由分管副市长任组长，卫健、医保、药监、财政、深改等单位为成员的领导组织，压实部门责任，共同推动三医联动。不定期开展调度，多次组织医疗机构、卫健和医保部门座谈，有力推动我市支付方式改革落地。设立政策制定组、质量控制组、数据信息与基金拨付组、基金监管与绩效考核组、综合协调组和技术专家组，责任到人，协同推进。

二、紧绕目标，健全改革机制

围绕“抓扩面、建机制、打基础、推协同”的目标，健全工作机制，优化政策设计，完善配套机制。

（一）加强三项基础建设。一是加强专业能力建设。以省局“十百千”宣讲计划为载体，建立“干中学、学中干”的良性互动机制，采取“请进来、走出去”现场指导等多种形式，对医疗机构开展培训宣讲。二是加强信息系统建设。在严格执行国家标准规范和基础版本的基础上，进一步落实省局统一设置DIP功能模块的规则、参数，按照“五统一”标准，做好医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，实现与国家平台完全对接。三是加强标准规范建设。坚持支付与监管并重，明确对定点医疗机构在DIP付费中发生的高套编码、降低住院指征收治住院和分解住院等违规行为的检查和处理办法，强化事前、事中、事后全流程监管。强化协议管理，在协议中明确DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，提高付费方式改革标准化、规范化水平。

（二）健全三项工作机制。一是核心要素管理与调整机制。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理编制DIP预算总额，并将总额预算指标细化到门诊、生育、精神康复类病种及DIP等各种支付方式。动态调整DIP病种及医疗机构等级系数。印发《商丘市医疗保障局关于印发按病种分值付费（DIP）病种目录、分值及系数测算调整方案》，以国家和省病种目录库为基础，以本地数据为依据，形成本地DIP主目录库、辅助目录、基层病种目录。贯彻落实2.0版分组方案，组织市直8家医疗机构的医保、临床和病案专家对病种的临床合理性开展讨论。二是绩效管理与运行监测机制。印发《关于对区域点数法总额预算和病种分值付费试点建设工作建立考核评估机制的通知》，实施基金运行分析，关注医疗行为变化，组织就医费用调查，开展数据评估。印发《商丘市基本医疗保险区域点数法和按病种分值付费（DIP）考核办法》，建立基于DIP付费的医保基金使用绩效评价与考核机制，通过对各医疗机构病种数、病例数、平均住院日、均例费用、统筹支付比、CMI等要素横向分析，掌握医疗行为调整情况。强化考核评价成果运用，充分发挥医保支付“牛鼻子”作用。印发《商丘市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费实施办法（实行）》，建立“结余留用，合理超支分担”的激励和风险分担机制。年终清算时，根据已拨付金额和违约扣款金额，结合考评结果，确定清算总额。印发《商丘市基本医疗保险区域点数法和按病种分值付费（DIP）稽核监管规程》，加强事前、事中、事后管理力度，利用大数据等多种技术手段，对医疗服务相关行为和费用进行监测分析，重点对结算清单质量和日常诊疗行为、付费标准的合理性、参保人住院行为等开展监测。针对不同的环节、对象、结算方式、就医类型等，逐步完善覆盖医保支付全口径、全流程的智能监控规则库。三是评价与争议处理机制。印发《商丘市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）协商谈判工作规程（试行）》、《商丘市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）特病单议实施办法（试行）》，立足本地实践，建立健全争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的改革环境。

三、总结经验，务求工作实效

（一）加强培训宣讲，凝聚改革共识

聘请有经验的医疗机构专家作顾问，深度参与病种目录建设、辅助目录测算、医保政策制定和调整；由医疗机构专家带动医疗机构领导层、病案科、医务科，共同探讨DIP关键参数和环节。通过市级、县级两个层面开展宣讲活动，帮助医疗机构更加清晰了解现状，深刻理解DIP运行规则，共同推动DIP支付方式改革。

（二）完善支付标准，提升医疗协同

为引导定点医疗机构规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，商丘市充分考虑了医疗服务的复杂性、医疗机构的运营成本以及患者的实际需求，通过调整和优化支付标准，体现不同级别、不同类别医疗机构的医疗服务价值差异。一是制定《定点医疗机构按病种分值付费（DIP）加成系数制定方案（试行）》，测算出医疗机构等级基础系数，综合CMI、重点专科、老年患者比例、儿童患者比例各种因素，结合人次人头比、个人负担比、次均费用、平均住院时长等综合参数的变化为调节系数，促进DIP支付方式更加公平合理。二是制定《按病种分值付费（DIP）新药耗新技术支付管理办法（试行）》，对三年内经药监部门批准上市的新通用名药品/医疗器械、增加功能主治或适应症发生重大变化的药品等各种因素对DIP支付标准标准有影响的药耗和技术，作为除外内容，在年终清算时纳入特例单议范围。在发挥DIP引导规范医疗行为作用的同时，激发新药耗新技术创新动力。

（三）开展数据分析，提升管理水平

建立数据公开机制，通过数据分析，挖掘医疗规律，促进基金合理运行。一是每月下发DIP运行分析报告，公布全市医疗机构DIP支付比、病例类型、病种结构、医疗总费用、次均费用、住院天数等反应医疗行为和医疗效率的指标，提示可能出现问题的风险点，帮助医疗机构和县级医保部门做好基金运行管理。二是成立市级DIP调研指导工作组，印发《商丘市医疗保障局关于开展DIP支付方式改革调研指导的通知》，对市直8家医疗机构DIP改革的具体实施和进展情况开展调研指导，帮助医疗机构找到支付差产生的症结所在，促进医疗机构规范诊疗、精细管理。三是成立医保数据工作组，制定《商丘市医疗保障局医保数据工作组工作规则》，以数据赋能医疗机构精细化管理，推动DIP付费改革提质增效。