郭友君代表：

您提出的关于“加强我市医保监管体系建设”的建议收悉。现答复如下：

商丘市医疗保障局答复：

一、关于医保监管体系建设存在的难题。

（一）医保部门和卫健部门之间的配合较弱。诚如您所说，医保和卫健部门都涉及到对医疗服务行为的监管，而医保部门更重要的职责是维护医保基金的规范使用和安全。为建立健全两个部门有效的工作配合机制，对定点医疗机构的监管形成合力，2019年10月，省医保局和省卫健委联合开展打击欺诈骗保专项治理攻坚行动，并且组织各省辖市、直管县（市）医保部门组建检查组进行交叉检查。2020年6月，河南省医疗保障局 河南省卫生健康委员会印发了《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（豫医保函【2020】11号），商丘市医疗保障局会同商丘市卫生健康委员会对豫医保函【2020】11号向各县（区）医保部门和卫健部门进行了转发，并对贯彻落实文件精神提出了要求。今后的工作中，我们将积极主动沟通协调卫健部门，整合利用监管资源，有效节约监管成本，充分发挥监管效能。

（二）医保行政部门与医保监管执法队伍之间的关系亟待明确。我市医保行政部门成立后，尚未成立专门的医保监管执法队伍。医保行政部门按照行政执法权限履行行政监管职责，市医疗保险经办机构依照与“两定单位”签订的协议履行协议管理职责，同时按《社会保险稽核办法》履行稽核职责。按照局领导要求，医保行政部门将联合医疗保险经办机构加大对“两定单位”的行政监管和协议管理职责。

（三）关于“重经办、轻监管”的问题。我市医保局成立后，局党组高度重视医保基金监管工作，把医保基金监管工作当作首要政治任务来抓。医保行政部门不但对“两定单位”进行行政监管，还对医疗保险经办机构和参保职工使用医保基金的情况进行监管。今后，市医保局将继续加大医保基金监管工作力度，开展打击欺诈骗保专项治理活动，保持打击骗取医保基金的高压态势。

二、关于进一步加强我市医保监管体系建设的问题。

（一）尽快出台医保监管体系建设规划。为建立完善医保监管体系，2019年4月，国家医保局起草了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，并向社会公开征求意见。目前，国家医保局《医疗保障基金使用监管条例》已进入相关审核阶段。根据国家局、省局的医疗保障基金使用监管相关规定，我市将出台符合我市医疗保障基金监管的相关政策，尽快构建完善医保监管体系。

（二）抓紧组建专业的医保监管执法队伍。市医保局成立后，局基金监管科按照“三定方案”履行行政监管职责，市社会医疗保险中心履行稽核和协议管理职责。目前，省局成立了稽核中心，比照省局模式，我局将加快执法队伍建设，整合基金监管人力资源，尽快成立专业的医保监管执法队伍。

（三）建立完善部门联合执法工作机制。为充分利用相关部门职能优势，形成医保基金监管合力，2020年5月，市政府成立了以王金启副市长为组长的商丘市医疗保障基金监管工作领导小组，领导小组由发改、公安、卫健、市场监管等13个部门组成，统筹协调医疗保障基金监管工作。另外，我局已联合市卫健委开展对定点医疗机构的专项检查和全市的交叉检查，共同防范和打击医疗保险欺诈骗保行为。

（四）注重发挥医保监管信息平台作用。推进医保监管智能信息系统建设，充分利用大数据理念、技术和资源是医保基金监管工作的发展趋势，由于国家局正在开发新的信息系统，为了与国家局信息系统更好的对接，各地暂停了自身的信息系统开发建设。我局一定适时启动医保监管智能信息系统建设，逐步将医保基金监管从事后提前到事前、事中，实现医保基金的全过程监管，真正实现医保基金监管方法科学化、监管手段智能化、监管渠道多样化和监管效果最大化。

市市场监督管理局答复：

我局已受理协助贵单位办理的市五届人大四次会议第26号“关于加强我市医保监管体系建设的建议”的建议。现将涉及我局的有关工作情况函告如下：

依据三定方案规定，市市场监管局负责组织实施药品零售、使用环节的监督检查。

下步，我局将督促县（区）局从严落实属地监管责任，在今后的各项检查中，强化对回收药品并销售回收药品违法行为的检查力度，对发现的问题，立即依法查处，确保公众用药安全。

市卫生健康委答复：

一、工作职责分工

卫生健康部门在医疗保障工作职责的侧重点是监管医疗服务的安全与质量。

二、下步工作措施

（一）协调医保部门建立沟通协商机制，协同推进“三医联动”改革和县域医疗卫生服务共同体建设。

（二）加快推进医保与医疗、医药数据互联互通，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

商丘市公安局答复：

为严厉打击医保诈骗犯罪活动，全面提升公安机关打击危害民生类犯罪工作效能，按照公安部整体部署，市公安局在强化实体打击的同时，重点打击医疗领域中医保诈骗、假药、非法经营药品违法犯罪。紧紧围绕药品等重点领域，坚持属地原则，快破大案，多破小案，严控发案，突出打击涉及面广、社会影响大、群众反响强烈、带有行业“潜规则”性质的医保诈骗、制假售假违法犯罪活动。

 2020年9月21日

联系单位及电话：商丘市医疗保障局  136******0108

联系人：李森

联系单位及电话：市市场监督管理局 0370-2027017

联系人：杨保良

联系单位及电话：商丘市公安局 3280110

联系人：赵洪民、单看看