陈培莉委员：

您提出的“关于优化医保付费方式，保障重症患者救治的提案”收悉。现答复如下：

一、我市相关系数均参考《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》，我市只有一个三级甲等综合医院，一个中医三级甲等医院，自2017年起，为进一步加强医保基金预算管理，提高医保基金使用效率，推行了以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。通过改革促使医院优化资源配置，提高医院全面精细化管理水平，促使医疗机构将之前的“扩张式发展”转变成“内涵式发展”，根据各级各类医疗机构自身的功能定位，合理提供相应的医疗服务，实现因病施治，从内部精细化的管理要效益，真正实现支付方式改革目标。

二、为推动支付方式改革，我市出台多种配套政策，如推动分级诊疗的DIP基层病种，实施同病同城同价；设计辅助目录，识别不同疾病复杂程度，对不同年龄、不同肿瘤分型、不同CCI指数的疾病实行不同价值的付费；实行特例单议制度，对出现的危急重症病例、费用超高病例实行单独核算分值，保证结算的合理性和科学性。最大程度发挥价值的引导作用，促进医保基金合理使用。通过实施DIP我市2024年的次均费用进一步下降，降低了群众就医负担。

三、对于危重患者往往偏离DIP目前的分组，导致医保不能精准付费，住院时间长，花费较高，病情复杂，用药复杂，使用新技术、新业务的患者，医保局会按季度组织特例单议线下评审，保障患者需求同时，提高医保基金使用效率，促进医疗技术发展。

四、在医保支付体系下，重症患者的用药原则上需要遵循医保目录，国家医保目录每年调整，逐步纳入创新药（如抗癌药、罕见病药），调出临床价值不高或易滥用的药品，适应症限制的调整。自2018年国家医保局成立以来，连续7年开展医保药品目录动态调整，累计835种药品新增进入目录范围，其中2024年新增91种。