郑吟诗委员：

您提出的“关于加强医保基金健康高效使用的提案”收悉。经与市卫生健康委员会共同研究，现答复如下：

一、基本情况

近年来，市委市政府高度重视医保工作，坚持以人民为中心，按照“保基本、全覆盖、可持续”的基本思路，持续深化医疗保障制度改革，取得了一定成效。重点推进了以下三方面工作：

（一）强化宣传覆盖，提升政策知晓度。构建“线上+线下+基层网格”立体宣传网络，线上联合主流媒体开设医保专栏，依托微信公众号、视频号等新媒体矩阵推送政策解读，2024年开展的医保知识竞赛吸引13万人次参与互动，《异地就医真方便》等宣传作品获国家“医保好声音”县（区）级一等奖；线下以医保政策“七进”活动为载体，聚焦群众关心的慢性病报销、异地就医备案等热点问题，2024年集中参保宣传月期间，累计发放宣传折页、海报等物料134万余份。同步组建全民参保宣讲员队伍，借助村（社区）网格群实时推送政策动态，实现宣传“最后一公里”全覆盖。

（二）完善制度支撑，优化医疗资源布局。以专科能力建设为抓手，推动医疗资源均衡配置。截至2024年底，成功获批1个国家区域医疗中心、9个省级临床重点专科，遴选确定39个市级首批重点专科，形成“国家-省-市-县”四级专科体系；7个县域医疗中心累计建成“临床服务五大中心”37个、卒急诊急救“三大中心”41个，县医院国家推荐标准达标率100%，服务能力稳居全省前列。市医保部门同步发挥支付杠杆作用，2024年推出110个DIP基层病种，2025年进一步扩容至149个，有效引导常见病、多发病在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就近诊疗，缓解“小病大治”现象。

（三）深化服务改革，提高基金使用效能。分步推进门诊保障制度改革。2022年起实施职工基本医疗保险门诊共济，2023年起全面推行城乡居民门诊统筹，将普通门诊政策范围内药品、检查费用纳入统筹支付，打破“门诊费用全自付”壁垒。改革成效逐步显现，2023—2024年全市普通门诊量增长18%，住院量下降5.4%，基金在门诊领域的支出占比更趋合理，“轻症门诊康复、重症住院治疗”的分级就医格局初步形成，基金使用精准度有效提升。

二、办理意见

结合提案建议，我市将从三方面持续发力，促进医保基金可持续运行。

（一）精准化开展政策宣传。紧扣4月医保基金监管宣传月、9—12月全民参保宣传月等关键节点，打造“节点宣传+常态科普”双轨模式。通过举办集中参保启动仪式、开设“医保政策直播间”、组织“医保专家下乡”等活动，针对老年人、新业态从业者等重点群体定制宣传内容，配套开展免费健康体检、医保待遇测算等便民服务，让群众“懂政策、会报销、愿参保”，切实提升政策知晓率和参保积极性。

（二）系统化优化医疗资源配置。聚焦群众急难愁盼的诊疗需求，重点推进三方面工作。一是加快肿瘤、精神卫生、儿科、重症等紧缺专科建设。通过国家和省级区域医疗中心项目落地、“名医工作室”下沉、远程医疗协作等方式，推动优质医疗资源向县域和社区延伸。二是加快建设分级诊疗体系。推动双中心（国家区域医疗中心、省级区域疗中心）落实功能定位，以专科建设为抓手，提升三级医院疑难重症复杂病例救治能力，实现疾病诊断清、医生能治好、病人留得住。巩固提升县域医疗能力，着眼“大病不出县”，加强“临床服务五大中心”和急诊急救“三大中心”建设，县域影响力持续扩大。实施医疗卫生强基工程，持续开展乡村医疗卫生体系改革提升攻坚行动，2025年底前打造9所达到二级医院服务能力标准的县域医疗卫生次中心，推动薄弱乡镇卫生院补短达标。三是深化医保支付改革。建立“诊疗能力+服务质量+群众满意度”三维评估体系，对承担疑难重症救治任务重、重点专科实力强的医疗机构适当提高付费标准，引导医疗机构深耕主业、错位发展。

（三）多元化推广日间诊疗服务。重点拓展三类高效诊疗模式。一是扩大中医日间病房覆盖。在市中医院试点基础上，2025年新增9家中医医疗机构开展服务，将头痛、腰椎间盘突出等18种适宜中医治疗的疾病纳入医保结算，患者当日治疗结束后可回家休养，后续将根据临床需求逐步扩大病种范围。二是推广日间手术医保结算。对白内障、疝气等诊疗规范明确的病种，实行“术前检查在门诊、手术当日住院、24小时内出院”模式，配套“术后社区康复指导”服务，2025年力争覆盖全市80%三级以上综合医院。三是全面推行恶性肿瘤门诊放化疗医保结算。对符合条件、需开展门诊放化疗的患者，无需住院即可在门诊或病房特定区域，按诊疗计划接受放化疗。目前，已有13家医疗机构完成申报，医保部门将就患者报销待遇、信息申请模块进行系统调试，不断优化结算流程，方便放化疗患者更好享受门诊慢性病待遇。

市医保局将联合市卫生健康委员会，深入吸纳您的宝贵建议，持续完善医保基金管理机制，让每一分医保基金都用在“刀刃上”，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

再次感谢您对医保工作的关心与支持！