守好群众“看病钱”！河南发文加强医疗保障基金使用常态化监管_医保监管_基本医疗卫生_社会公益事业建设_重点领域公开_法定主动公开内容_公开

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成文日期：	2023-10-10	有效性：	有效
文号：		所属主题：	医保监管

守好群众“看病钱”！河南发文加强医疗保障基金使用常态化监管

来源：发布时间：2023-10-10 浏览次数：次【字体：小大】

关于印发加强医疗保障基金使用常态化监管

豫政办〔2023〕55号

《加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2023年10月1日

实施方案

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管工作重要指示批示，践行以人民为中心发展思想，压紧压实各方监管责任，加强基金监管能力建设，扎实推进依法行政，推行服务型行政执法，加大医保基金监管执法力度，综合运用多种监管方式，健全基金监管制度，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民群众根本利益。

三、健全制度机制

（一）完善监管制度机制。进一步完善以上查下、交叉互查工作机制，破解监管难题，提升监管效能。建立抽查复查、提级查办、倒查追责工作制度，压实监管责任。根据违法违规情形，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类处置。对存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时加强协议处理与行政处罚、刑事处罚的有效衔接。建立健全激励与约束并重的监管机制，充分激发定点医药机构规范使用医保基金的内生动力。

（二）完善协同监管机制。依托“河南链”线上平台，加强医保部门与公安、财政、卫生健康、市场监管、药监等部门的贯通协调，推进信息互联互通、共享共治共用，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。运用大数据聚类分析和深度学习技术，加强类案研判和模型研发，及时发现和查处跨专业、跨部门、跨领域的涉及医保基金使用的违法违规案件。加强行政执法与刑事司法事前、事中、事后有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。加强医保部门与法院、检察院和公安等部门会商研究，及时解决调查取证和法律适用难题。落实行纪衔接机制，及时将涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索移送纪检监察机关处理，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。

（三）完善信用管理制度。科学合理设置医保领域信用评价指标，参考省公共信用综合评价结果，逐步推行定点医药机构、医药企业、参保人员等信用主体分级分类管理。根据信用评级实行差别化管理，对失信定点医药机构可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施，对相关责任人员可按照医保协议中止医保支付资格；对失信医药企业，可按照规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；对失信参保人员，可按照规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况、医保领域信用评价结果、失信联合惩戒对象名单等信息纳入“信用河南”平台，强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒。完善信用修复、异议申诉等机制，维护信用主体合法权益。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，强化自我约束、自我管理。

（四）建立异地就医跨区域监管工作机制。创新方式方法，完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制，健全就医地牵头、参保地协助的监管责任分担机制，将异地就医结算费用纳入就医地日常审核和稽核检查内容。加强区域合作，建立就医地与参保地跨区域基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制。建立异地就医基金监管激励约束机制，将异地就医监管情况纳入综合评价和绩效考评指标体系，考评结果与能力提升资金分配等挂钩。各级医保部门要将异地就医作为飞行检查、抽查检查等工作的重点；各级医保经办机构要加强费用审核、监督，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。

（五）完善重大事项处置机制。各级医保基金监管工作领导小组要发挥牵头抓总、统筹协调作用，及时防范化解医保领域重大风险隐患。各级医保部门要加强日常监管信息收集、报送，做好预警监测和研判工作，完善处置工作流程及应对预案，加强针对性培训、演练，提升应对重大事项能力。对医保基金监管政策落实不到位、医保基金监管出现严重问题或存在重大风险隐患的医保部门及定点医药机构，省医保局要采取函询或约谈等方式督促指导其严格履行相关责任，抓好问题整改落实。

五、强化组织保障

（一）加强组织实施。各地、各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，强化组织领导，加强统筹协调，明确目标任务，细化职责分工，完善部门联动机制，合力做好医保基金使用常态化监管工作。各级医保基金监管工作领导小组要充分发挥职能作用，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管提供保障。

（二）强化法治保障。全面推行行政执法责任制，推进行政执法岗责体系建设,严格落实行政执法“三项制度”。加大行政执法指导、规范和监督力度，开展医保系统行政执法案卷评查,严格落实重大行政处罚备案审查制度。深入推进服务型行政执法，推行行政相对人法律风险防控与医保智能监控系统、医院信息管理系统应用相结合的新型监管模式，充分发挥行政指导和医保协议管理作用，引导定点医药机构依法依规使用医保基金。

（三）严格责任追究。县级以上政府要切实履行监管职责，对监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的，以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃追究责任。各级医保部门要健全医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况。积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。

（四）提升监管能力。各地、各有关部门要加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度，为推进医保基金常态化监管提供有力支撑。常态化开展业务培训，建立健全考核奖惩、交叉轮岗、岗位晋升等各项制度，着力建设政治强、业务精、作风硬、纪律严的复合型监管队伍，不断提升监管法治化、规范化、专业化水平。

（五）加强宣传教育。充分利用各类媒体平台，采取多种形式加强医保基金监管政策法规宣传解读和舆论引导，积极回应社会关切，凝聚社会共识。持续开展集中宣传月活动，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好社会舆论氛围。

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